Formulaire – inscription plan canicule InstagramCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Je suis :(Nécessaire) une personne de plus de 65 ans une personne de 60 ans et je suis inapte au travail un adulte handicapé (AAH, ACTP, PCH, RQTH, pension d'invalidité, carte d'invalidité, de priorité ou de stationnement) je suis vulnérable (femmes enceintes, personnes ayant des maladies chroniques, personnes ayant certains médicaments susceptibles de majorer les effets de chaleur ou de gêner l’adaptation de l’organisme) Nom(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Téléphone(Nécessaire)Adresse(Nécessaire) Numéro, rue ... Ville Code postal Je vis :(Nécessaire) Seul(e) En couple En famille ContactsListez ci dessous les personnes à contacter en cas d'urgencePersonne à contacter en cas d'urgence Prénom Nom TéléphoneMédecin traitant Prénom Nom TéléphoneAide à domicile Prénom Nom TéléphoneTéléassistanceTéléphoneEn autorisant mon inscription, j’accepte de communiquer les renseignements repris dans ce document au CCAS qui s’engage à en garder la confidentialité. L’intéressé peut consulter et modifier ses données en s’adressant au CCAS. La radiation du registre peut être réalisée à la demande de l’intéressé ou en cas de départ définitif de la commune.(Nécessaire) J'autorise mon inscription au registre nominatif dans le cadre du plan d'alerte et d'urgence.